TBMM Araştırma Komisyonu'nun hazırladığı raporda, Amasra'nın Bartın ilçesindeki kazanın tüm nedenleri, kazanın oluşumuna etki edebilecek tüm faktörler ve aksaklıklar anlatıldı. Ayrıca, kazanın meydana gelme nedenleri; doğrudan nedenler, dolaylı nedenler ve temel nedenler olarak sınıflandırıldı. Komisyon raporunda, kazanın yaşandığı 14 Ekim 2022 tarihinde metan ölçüm değerlerinin incelendiği ve burada uygulanan havalandırma projesinin metanın patlama alt limitlerinin altında kalması gerektiğine dikkat çekilerek, "Metanın patlama alt limitlerinin altında kalması için yeterli olmadığı görülmektedir. +40 kotunda başlayan hava giriş kuyusunun üretim ve hazırlık galerilerine olan mesafesi (yaklaşık 3 bin metre) ve ocak havasının aynı anda faaliyet gösteren birbirinden bağımsız ve uzun birçok ocak açıklıklarını dolaşması nedeniyle ocak direncinin artması, ocak hava debisinin yetersizliği, tali fanların lokal olarak yoğun kullanılması gerekliliği, kaza anında tali fanlardan birine bağlı fantüpün kelepçe arızasının P3 vardiyasında giderilmemiş olması, hızlarının yasal sınır değerlerin altında olması potansiyel metan tabakalaşmasına yol açabilecek ortamların oluşma ihtimalini doğurmuş ve patlamaya elverişli ortam oluşmasında etkili olmuştur" denildi.
PERSONEL EKSİKLİĞİ
Kazanın meydana gelmesinde ana havalandırmadaki eksiklikten daha önemli derecede olmak üzere tali havalandırmadaki yetersizlik en önemli nedenler arasında sıralandı. Metan patlamasının tetiklemesi ile art arda gerçekleştiği düşünülen kömür tozu patlamasının ve patlama şiddetinin ocağı yatay ve dikey yönde geniş bir alanda etkilemesinin nedeninin de başarılı bir tozla mücadele yapılamaması, su/toz barajlarının yetersiz olması ve doğru konumlandırılmamış olmasından kaynaklandığı belirtildi.
Raporda kaza nedenlerine ilişkin ayrıca şu ifadelere yer verildi:
"Üretim ve hazırlık sırasında yapılan patlatmalı kazı faaliyetlerinin mevzuatta belirtilen şartlara uymaması ve bunları kontrol eden ve denetleyen etkin bir denetim ve kontrol mekanizması olmaması ortam güvenliğini riske atmıştır. Kaza anında personel eksikliği nedeni ile merkezi gaz izleme odasında tek operatörün çalışıyor olması, merkezi gaz izleme sisteminin sesli alarm sistemi ile entegre olmaması yer altı iletişim ağının zayıflamasına ve bilgi akışında aksaklıklara neden olmuştur. Yapılan dış denetimlerde kaza ile illiyet bağı olan tespit ve önerinin olmadığı görüldü. Etkin denetim işlevini yerine getiremeyen denetim sistemlerinin de bu facianın yaşanmasında etkisi oldu. İş sağlığı ve güvenliği eğitimlerinin ve tatbikatların teorik eğitimleri pratik hayata geçirecek yeterlikte ve nitelikte olmaması kazanın etkisinin yaygınlaşmasında rol oynamıştır."
